Criteriile de diagnostic al colagenozei mixte

(dupa Alarcon-Segovia si Villareal, 1987)
1. Serologice
• Titrul crescut al anticorpilor anti-RNP

2. Clinice
• Edemul mainilor
• Sinovite
• Miozita (histologic sau biologic)
• Fenomene Raynaud
• Acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala.

Pentru diagnostic, sunt necesare criteriile serologice si cel putin 3 criterii clinice, incluzand fie miozita, fie sinovita (exceptie triada, edem al mainilor, miozita, fenomene Raynaud, necesita al patrulea criteriu clinic).

Pe baza acestor criterii, diagnosticul de boala mixta a tesutului conjunctiv are sensibilitatea de 62,5% si specificitatea de 86,2%. Rezultate comparabile sunt obtinute folosind criteriile lui Kahn si Appelboom. Cresterea sensibilitatii se poate obtine folosind termenul de mialgie in loc de miozita, sensibilitatea atunci fiind de 81,3%, fara diminuarea specificitatii.

Criteriile de clasificare (dupa Alarcon-Segovia) includ:
- un element serologic - prezenta anticorpilor anti-RNP cu titru crescut (> 1/64-1/128 la imunofluorescenta indirecta), conditie sine qua non;
- criterii clinice - tumefactia mainilor, sinovita, miozita, fenomene Raynaud, acroscleroza cu sau fara afectarea sclerodermica proximala.

Diagnosticul de boala mixta a tesutului conjunctiv poate fi stabilit daca criteriul serologic si/sau cel putin 3 criterii clinice sunt prezente (exceptie face triada tumefactia mainilor-acroscleroza-fenomene Raynaud, care necesita un criteriu suplimentar pentru a permite diferentierea de sclerodermie).

TABLOUL CLINIC

Boala mixta a tesutului conjunctiv poate sa se manifeste de la inceput cu semne si simptome tipice de LES, sclerodermie, poliartrita reumatoida si polimiozita/dermatomiozita sau, dimpotriva, sa survina secvential.

Tabloul clinic initial este adesea putin specific si include astenie, mialgii/artralgii si stare (sub)febrila.

Manifestarile tipice se exprima ca fenomene Raynaud, tumefactia mainilor, degete cu aspectul de “carnat” si sinovita. Acesta se numeste sindromul Sharp - boala mixta a tesutului conjunctiv fara afectarea viscerala. In practica, afectarea oricarui organ poate surveni de la inceput in cursul evolutiei.

Manifestari clinice in colagenoza mixta

· Generale
Febra, Limfoadenopatii

· Musculoscheletice
Artrite, Artralgii, Noduli subcutanati, Artropatie Jaccoud, Eroziuni osoase, Miozita, Mialgii

· Cutaneomucoase
Tumefactia mainilor (degete in “carnat”), Eruptii cutanate, Sclerodactilie, Calcinoza cutanata, Ulceratii bucogenitale, Papule Gottron, Alopecie, Telangiectazii, Rash heliotrop, Eritem nodos, Ulceratii cutanate vasculitice

· Cardiovasculare
Fenomen Raynaud, Afectare capilara, Obstructii arteriale, Fenomene tromboembolice, Pericardita, Tamponada, Prolaps mitral, Ingrosare mitrala

· Respiratorii
Hipertensiune arteriala pulmonara, Pleurezie, ingrosare pleurala, Pneumopatie interstiala/fibroza, Infiltrate alveolare

· Renale
Glomerulonefrite, Hipertensiune arteriala renala, Sindrom nefrotic

· Digestive
Dismotilitate esofagiana, Pseudodiverticuli, Malabsorbtie, Pneumatoza colica, Pancreatita, Hepatita autoimuna

· Neurologice
Neuropatie trigeminala, Cefalee, Meningita aseptica, Convulsii, Mielita transversa, Polineuropatie periferica, Vasculita retiniana, Sindrom de “coada de cal”

Afectarea sistemului musculo-scheletic

Artralgiile si artritele sunt prezente precoce la 60% dintre bolnavi. Acestea pot sa constitue tabloul unei artrite uneori severe, erozive, deformante si destructive. Deformarile Jaccoud, nodulii subcutanati in regiunile peritendinoase ale antebratului si mainilor, sunt descrisi ca o calcinoza juxtaarticulara. Afectarea musculara se exprima frecvent prin mialgii, care se asociaza cu miopatia inflamatoare, identica clinic si histologic cu polimiozita.

Afectarea cutaneomucoasa

Fenomenul Raynaud este o manifestare initiala aproape constant care poate sa conduca la ischemie severa, chiar cu necroza digitala. Tumefactia mainilor si aspectul de “carnat” al degetelor sunt frecvente. Afectarea cutanata asemanatoare manifestarilor lupice sunt descrise sub forma de rash malar, placi discoide, alopecie, ulceratii orogenitale. Sclerodactilia si calcinoza cutanata pot fi, de asemenea, prezente, ca si rash violaceu heliotrop, asemanator aceluia din dermatomiozita. Sindromul sec oculobucal survine la 30% dintre bolnavi, dovada prezentei sindromului Sjögren primar sau secundar. Au mai fost descrise si ulceratii cutanate (vasculita).

Afectarea pulmonara

Afectarea pulmonara a fost descrisa la 85%. Aceasta poate fi asimptomatica sau se exprima prin dispnee, dureri pleuritice, tuse sau modificari la auscultatie. Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP) este cauza cea mai frecventa a decesului. Incidenta a fost de 4% si se explica prin proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor mici si medii. Prezenta anticorpilor antifosfolipidici a fost identificata ca un factor de risc in dezvoltarea HTAP, in paralel cu prezenta anticorpilor anti-(U1)-RNP si a anticorpilor anti-endoteliali. Rolul direct al anticorpilor anti-(U1)-RNP a fost observata in patogenia HTAP. Alte manifestari descrise au fost afectarea pulmonara interstitiala, uneori fibrozanta, lichid sau ingrosare pleurala, infiltrate alveolare sau in majoritatea cazurilor, o diminuare a capacitatii transferului monoxidului de carbon.

Afectarea cardiovasculara

Manifestarile cardiovasculare ale colagenozei mixte sunt multiple. Pericardita este manifestarea cea mai frecventa, se intalneste la 20-30% dintre pacientii cu colagenoza mixta sub forma de lichid sau ingrosare pericardica, de obicei fara repercusiuni hemodinamice, chiar daca exista tamponada. Afectarea miocardului este cel mai frecvent secundara hipertensiunii arteriale pulmonare, poate fi chiar o miocardita. S-au descris anomalii electrocardiografice (hipertrofia ventriculara si a atriului drept perturba conducerea intraventriculara si auriculoventriculara). La 26% dintre pacienti, s-a descris ingrosarea foitei anterioare a valvei mitrale, care seamana cu endocardita Liebman-Sacks, si prolapsul mitral.

Pe plan vascular, proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor de calibru mic si mediu sunt de obicei descrise la autopsie. In afara hipertensiunii arteriale, aceasta vasculopatie este, de asemenea, la originea fenomenelor Raynaud si a ocluziilor arteriale digitale, care conduc la necroza ischemica, afectarea aortei, coronarelor, arterelor renale si suprarenale. Modificarile vasculare sunt evidentiate la 50% dintre bolnavi la capilaroscopie.

Afectarea renala

Spre deosebire de descrierea initiala a lui Sharp, afectarea renala nu este rara (10-50% dintre pacienti). Cel mai frecvent se manifesta ca glomerulonefrita membranoasa asimptomatica sau este la originea sindromului nefrotic.

Glomerulonefritele cele mai severe (stadiile III, IV si V) survin la 11% dintre pacienti (12). Afectarea vasculara renala este determinata de proliferare intimala si se poate complica uneori cu hipertensiunea arteriala maligna si cu insuficienta renala acuta, asemanatoare cu criza renala acuta din sclerodermie.

Afectarea gastro-intestinala

Perturbarea motilitatii esofagiene asemanatoare sclerodermiei se constata la 70% dintre pacientii cu colagenoza mixta, aceasta reprezentand afectarea digestiva cea mai frecventa. Aceasta se manifesta sub forma diminuarii peristaltismului din 2/3 distale a esofagului si se insoteste de reducerea presiunii sfincterului, determina uneori pirozis, regurgitatii, disfagie sau dispepsie. Alte manifestari sunt tulburari ale motilitatii intestinale, serozite, vasculita mezenterica (conduce la perforatii colice), pancreatita, sindrom de malabsorbtie, pseudodiverticuli, colici si aerocolie. De asemenea, s-au mentionat hepatita, asemanatoare hepatitei autoimune, tabloul de ciroza biliara primitiva si asocierea cu sindromul Budd-Chiari.

Afectarea neurologica

Aproape 25% dintre bolnavi pot sa prezinte afectarea neurologica, cel mai frecvent caracterizata prin neuropatie trigeminala. Frecvent, se descrie cefaleea de origine vasculara, uneori prezenta unei meningite aseptice. Convulsiile, psihozele sau hemoragia cerebrala sunt rareori semnalate. Afectarea neurologica periferica se caracterizeaza prin mielita transversa, sindromul de coada de cal, vasculita retiniana sau polineuropatie periferica.

Afectarea hematologica

Anemia este prezenta la 75% dintre cazuri, uneori secundara hemolizei cu testul Coombs pozitiv. Leucopenia/limfopenia se gaseste la 75% dintre cazuri si se coreleaza cu gradul de severitate al bolii. Trombocitopenia si purpura trombotica sunt mai rar descrise. Hipergammaglobulinemia si limfadenopatiile sunt semnalate la majoritatea pacientilor (7-13).

CARACTERISTICI SEROLOGICE SI GENETICE

Conceptul actual de colagenoza mixta este legat de raspunsul imun fata de constituientii nucleului celular, ribonucleoproteina U1 (U1-RNP), care se traduce prin prezenta anticorpilor antinucleari cu aspect patat la imunofluorescenta si anticorpii anti-(U1)snRNP. In prezent se stie ca raspunsul imun este complex si diversificat, se pot detecta in serul pacientilor anticorpi anti-(U1)-RNP, cat si anti-RNP. Acest raspuns imun constitue un profil serologic distinct de acela prezent in alte colagenoze.

Schematic, RNP sunt formate dintr-o asociere de acizi nucleici (ARN) si polipeptide si sunt implicate in maturarea ARN pre-mesager in nucleul celulei (splicing). Acestea constituie spliceosom. Exista mai multe tipuri de RNP: pe de o parte snRNP (small nuclear ribonucleoproteins), care tin de (U1)snRNP si proteinele sistemului Sm, iar pe de alta parte hnRNP (heterogen nuclear RNP). Anticorpii anti-(U1)snRNP din colagenoza mixta sunt anti-(U1)snRNP si sunt specifici proteinelor care le constituie: proteina 70 kD (inainte denumita 68 kD), proteina A si proteina C. Aceste polipeptide sunt asociate la (U1)-ARN ce determina raspunsul imun specific. Se adauga mai multe proteine care participa la sistemul Sm: proteinele B1/B2, D1-3, E, F si G, care se leaga la (U1)-ARN (3-6).

In colagenoza mixta, caracteristicile serologice sunt in raport cu raspunsul imun impotriva spliceosom, dar acest raspuns este distinct de cele gasite in alte colagenoze.

Caracteristicile serologice, biologice si genetice ale colagenozei mixte

1. Autoanticorpi specifici colagenozelor mixte
• Anticorpi anti-(U1)snRNP 70 kD, A si C, izotipurile IgG
• Anticorpi anti-(U1)ARN, izotipurile IgG si IgM
• Anticorpi anti-hnRNP-A2 (epitop specific)
• Anticorpi anti-U1)snRNP B1/B2 izotipurile IgM (sistemul Sm)

2. Alti autoanticorpi
• Factorul reumatoid
• Anticorpi anti-celule endoteliale
• Anti-cardiolipinici independenti de beta-2GP 1
• Anticorpi antifibrilina

3. Raspunsul celulelor T
• Limfocite T, de tip helper, reactive cu (U1)snRNP

4. Asocierile cu HLA
• HLA DR4 si HLA DR2

Numerosi alti autoanticorpi s-au semnalat la pacientii cu colagenoza mixta: factorii reumatoizi (50%), anticorpi anti-celule endoteliale si anticardiolipinici independenti de beta2-glicoproteinele 1. Anticorpii antifibriline sunt semnificativ frecventi la unii pacienti cu colagenoza mixta.

ASPECTE IMUNOPATOGENICE

Initierea raspunsului imun B implica dependenta de limfocitele T reactive fata de snRNP 70 kD, B si D si sunt prezente alaturi de anticorpii anti-snRNP. Limfocitele T prezinta un fenotip heper (CD4+, CD3+, care exprima TCR a/b de suprafata) si produc citokine care joaca rol in diferentierea si proliferarea celulelor B (IFN-g, IL-4, IL-6 si IL-10. Initierea acestui raspuns este probabil legat de interactiunea complexa intre factorii genetici si de mediu. Asocierea stransa intre aparitia anticorpilor anti-(U1)snRNP 70 kD si prezenta HLA-DR4 si -DR2 a fost demonstrata la 85% dintre pacientii cu colagenoza mixta. S-a demonstrat ca 95% dintre pacientii cu anticorpi anti-(U1)-RNP si anti-(U1)-ARN poseda HLA-DR4 sau -DR2. Rolul autoantigenelor modificate este demonstrat de raspunsul imun fata de (U1)-RNP. Peptidul (U1)-70kD poseda un potential imunogenic important. Rolul agentilor virali a fost sugerat in patogenia colagenozei mixte, chiar un efect direct al genelor de reglare retrovirale, o asemanare intre secventa peptidelor spliceosom si anumite peptide virale a fost demonstrata.

COMPLICATII, MORBIDITATE SI MORTALITATE

Spre deosebire de descrierea initiala facuta de Sharp, colagenoza nu este o afectiune benigna, afecteaza cel mai frecvent organele vitale ca plamanul, inima, SNC si/sau rinichii.

Mortalitatea este asemanatoare cu cea din LES, variind intre 4 si 28%. Mortalitatea este influentata in primul rand de aparitia hipertensiunii arteriale pulmonare, descoperita la 64% dintre decedati, aceasta se coreleaza cu prezenta fenomenelor Raynaud severe.

Prognosticul este influentat de complicatiile neurologice (afectarea SNC), renale (glomerulonefrita stadiul III, IV si V) si pulmonare (HTAP) in 17%, 11% si respectiv 23% din cazuri, evolutia unei artrite destructive putand sa agraveze prognosticul functional.

Alte afectari severe sunt la originea unei morbiditati si mortalitati importante: sindromul nefrotic, criza renala, de tip sclerodermie, accident vascular cerebral, afectarea miocardica (cord pulmonar cronic secundar HTAP, de asemenea, miocardita), fenomene tromboembolice legate de anticorpii anti-cardiolipinici, arterita mezenterica cu perforatie colica, hepatita autoimuna (rareori complicatia unei encefalopatii hepatice), purpura trombotica trombocitopenica si diverse infectii legate de imunosupresia terapeutica.

EVOLUTIA CLINICA SI BIOLOGICA

Un studiu recent mentioneaza ca din 47 pacienti urmariti o perioada intre 3 si 29 de ani (15±8 ani), 23% dintre ei au avut diagnosticul stabilit in copilarie. Din acest grup, 23 din 27 pacienti testati (85%) au prezentat fie HLA-DR4, fie HLA-DR2. Toti pacientii prezentau anticorpi anti-RNP (anti- (U1)snRNP 70 kD, si in mai mica masura anti-A si anti-C), in timp ce anticorpii anti-(U1)-ARN au fost semnalati la 85% dintre pacienti in timpul perioadelor de activitate a bolii (12). Tabloul clinic tipic de colagenoza mixta se constituie pe parcurs: la prezentarea initiala fenomenele Raynaud se intalnesc la 74%, poliartrita/artritele la 68%, tumefierea mainilor la 45%, rash cutanat la 13% pleurita/pericardita la 19% dintre pacienti. Pe parcursul evolutiei fenomenele Raynaud si poliartrita se intalnesc la 96% dintre pacienti, tumefierea mainilor, miozita, hipomotilitatea esofagiana si interesarea pulmonara sunt prezente la 66% dintre pacienti. Rash-ul cutanat intereseaza 53% dintre pacienti, sclerodactilia 49%, afectarea SNC este prezenta la 17%, afectarea renala la 11% (glomerulonefrita) si hipertensiunea arteriala pulmonara la 23% dintre pacienti. Colagenoza mixta evolueaza rar catre alte colagenoze (12), in studiul acestui autor nici unul dintre cei 47 de pacienti urmariti prospectiv nu a evoluat cu sclerodermie sau LES. Numai 2 pacienti din 40 au evoluat cu o alta colagenoza dupa o perioada medie de 7,1 ani (LES si sclerodermie) (4). In studiul lui Lundberg, nu s-a semnalat la nici un caz din cei 32 pacienti studiati. Titrul anti-(U1)snRNP 70kD si anti-(U1)-ARN scade semnificativ in grupul pacientilor cu remisiune clinica, in timp ce titrul ramane neschimbat la cei care decedeaza. Monitorizarea serologica a acestor pacienti a demonstrat ca exista modificari ale reactivitatii anticorpilor anti-snRNP, modificari legate de fenomenul de difuzie sau de extensie a epitopului (contractia epitopului), ajungandu-se la excluderea situs-ului antigenic si in final la disparitia anticorpilor anti-snRNP (13).

CONCLUZII

Colagenoza mixta este o boala autoimuna sistemica, care prin definitie integreaza semnele si simptomele clinice ale altor colagenoze (LES, Scl, PR si DM/PM). Colagenoza se asociaza adesea cu titruri (foarte) crescute de anticorpi antiribonucleoproteine (anti-RNP), conditie obligatorie pentru stabilirea diagnosticului. Specificitatea anti-RNP pare indreptata specific contra unei parti a sliceosom-ului: (U1)-snRNP (70 kD, A si C), (U1)-ARN si epitopul distinct al hnRNP-A2. Pe plan clinic , tabloul tipic se exprima in majoritatea cazurilor prin fenomene Raynaud, artralgii/artrite, miozita, sclerodactilie si tumefierea mainilor, la care se adauga hipomotilitate esofagiana si afectarea respiratorie. Prognosticul este grevat de mortalitatea de 28%, care se datoreste dezvoltarii hipertensiunii arteriale pulmonare pe o vasculopatie proliferativa (proliferarea intimei si hipertrofia mediei vaselor de calibru mic si mediu. Asocierea stransa intre colagenoza mixta si HLA-DR4 sau HLA-DR2 si implicarea conjugata a raspunsului imun mediat de B si T sunt argumente pentru a suspecta o implicare a autoantigenelor modificate si/sau antigenelor de origine infectioasa.

BIBLIOGRAFIE

1. Venables PJ - Undifferentiated conective tissue diseases: Mixed or muddled ? Lupus, 1998; 7: 73-4
2. Smolen JS, Steiner G - Mixed conective tissue disease: To be or not to be ? Arthritis Rheum, 1998; 41: 768-77
3. Sharp GC - MCTD: A concept which stood the test of time. Lupus, 2002; 11: 333-9
4. Hoffman RW, Greldinger EL - Mixed connective tissue disease. Curr Opin Rheumatol, 2000; 12: 386-90
5. Alarcon-Segovia D - Mixed connective tissue disease and overlap syndromes. Clin Dermatol, 1994; 12: 309-16
6. Farhey Y, Hess EV - Mixed connective tissue disease. Arthritis Care Res, 1997; 10: 333-42
7. Amigues JM si colab. - Comparative study of 4 diagnosis criteria sets for mixed connective tissue disease in patients with anti-RNP antibodies. Autoimmunity Group of the Hospitals of Toulouse. J Rheumatol, 1996; 23:: 2055-62
8. Lundberg I si colab. - Clinical manifestations and anti-(U1)snRNP antibodies: A prospective study of 29 anti-RNP antibody positivepatients. Br J Rheumatol, 1992; 31: 811-7
9. Piirainen HI - Patients with arthritis and anti-U1-RNP antibodies:A 10 year follow-up. Br J Rheumatol, 1990; 29: 345-8
10. Black C. Isenberg DA - Mixed connective tissue disease-goodbye to all that. Br J Rheumatol, 1992; 31: 695-700
11. Burdt MA si colab. - Long-term outcome in mixed connective tissue disease: Longitudinal clinical and serologic findings. Arthritis Rheum, 1999; 42: 899-909
12. Frandsen PB si colab. - Follow-up of 151 patients with high-titer U1RNP antibodies. Clin Rheumatol, 1996; 15: 254-60.
13. Lundberg I, Hedfors E - Clinical course of patients with anti-RNP antibodies. A prospective study of 32 patients . J Rheumatol, 1991; 18: 1511-9.