APAA Logo

Asociaţia Pacienţilor cu Afecţiuni Autoimune s-a înfiinţat din dorinţa de a oferi suport persoanelor şi familiilor celor afectaţi de aceste boli.
 


Sfatul psihologului


Articol scris de psiholog Geanina Aprodu

Ianuarie 2016

Ce este efectul nocebo?

În ”Biologia credinței” B. Lipton descrie cazul unui pacient diagnosticat cu cancer de esofag, boală care în 1974 era considerată fatală. Chiar dacă pacientul era sub tratament, toți cei din jurul său și inclusiv echipa medicală care îl îngrijea lăsau să se înțeleagă că eforturile sunt în zadar și că prognosticul nefast se va împlini, acest lucru având o influență determinantă asupra credințelor pacientului. După ce pacientul a decedat, la autopsie medicii au găsit o tumoră mult prea mică pentru a provoca moartea pacientului. Medicii s-au întrebat atunci care a fost cauza adevărată a decesului și dacă pacientul nu a murit pentru că era convins că va muri. Referindu-se la puterea gândurilor negative și a credințelor care se auto-împlinesc, Lipton a spus următoarele: ”cazurile negative evidente provocate de efectele nocebo ne avertizează că medicii, părinții, profesorii etc pot distruge speranța unui individ prin programarea acelei persoane să creadă că este neputincioasă, lipsită de speranță”.(Lipton, 2007 apud Požgain. I et al, 2014)

Placebo și nocebo, bine și rău, deși concepte opuse sunt considerate a avea mecanisme de acțiune similare. Natura efectelor placebo și nocebo este încă destul de puțin înțeleasă, existând păreri conform cărora ele reprezintă aspecte pozitive și negative ale aceluiași fenomen în timp ce alte păreri susțin că sunt fenomene distincte.(Reeves et al., 2007)

Dar nu putem vorbi despre nocebo fără a face câteva precizări privind opusul său, efectul placebo, mult mai cunoscut, prezent în literatura științifică încă din vechime. El este definit ca fiind acea substanță inactivă farmacologic care induce o îmbunătățire a stării fizice deoarece pacientul este convins că ea este eficientă. Placebo este un element de bază al studiilor științifice deoarece cu ajutorul său se pot obține date relevante și credibile privind calitățile terapeutice reale ale unei substanțe medicamentoase.

Cercetările științifice recente au arătat că atât efectele placebo cât și nocebo sunt rezultatul unor intense procese cerebrale care sunt mediate de mecanisme psihologice precum expectanța (așteptări pozitive sau negative privind un anumit rezultat) și condiționarea (apariția unui reflex datorită obișnuinței ca două fenomene să se producă împreună). Ambele efecte, au fost intens studiate și s-a demonstrat că pot însemna atât suport cât și vulnerabilitate în evoluția unei boli precum și în răspunsul la tratamentul medicamentos.

Nocebo, termen introdus în literatura de specialitate în anul 1961 de către W. Kennedy, astăzi vorbindu-se atât despre efectul nocebo dar și despre reacții de tip nocebo, poate fi studiat prin inversarea contextului psihosocial pozitiv tipic pentru efectul placebo. Astfel efectul nocebo presupune administrarea unei substanțe inerte împreună cu sugestia că starea subiectului se va înrăutăți. Despre reacții de tip nocebo vorbim atunci când înrăutățirea simptomelor urmează unor așteptări negative ale individului fără să mai fie nevoie de administrarea unei substanțe inerte. (Benedettii, 2008, apud Enck 2008). Așteptările negative pot fi la rândul lor influențate de experiențe anterioare, caracteristici personale și influențe contextuale.

Efectele nocebo sau placebo par a avea atât o bază fiziologică cât și una psihologică, iar în sprijinul acestei afirmații vin următoarele dovezi: analgezia (reducerea sensibilității la durere) indusă de placebo este reversibilă la administrarea de naloxon; s-a demonstrat că nivelul de cortizon crește în cazul pacienților care primeau o substanță inertă despre care aceștia credeau că va accentua durerea. S-a constatat o creștere a nivelului de dopamină la pacienților cu Parkinson care primeau o substanță inerta despre care credeau că le îmbunătățește simptomele motorii. De asemeni s-a demonstrat capacitatea unui placebo de a modula răspunsul imun prin scăderea nivelului de interleukină-2. Analgezia placebo este asociată cu o descreștere a activității la nivelul zonelor din creier responsabile de senzația dureroasă, în timp ce este crescută activitatea în ariile prefrontale. Multe modificări ale metabolismului cerebral care apar în tratamentul cu fluoxetină au fost observate la indivizi care primeau placebo despre care credeau că este fluoxetină.(Reeves et al., 2007)

Reacțiile de tip nocebo pot fi generate și de situații naturale precum:

• aflarea unui diagnostic negativ, situație în care simptomele percepute pot crește în intensitate și diversitate datorită așteptărilor negative privind boala și evoluția ei

• atunci când nu există încredere în medic, personal medical sau tipul de terapie instituită. Toate acestea pot reduce sau chiar anula eficacitatea tratamentelor instituite.

• avertizările (exagerate) indicând diverse pericole care privesc starea de sănătate, informații vehiculate prin intermediul mass media, de regulă cu un impact puternic asupra multor indivizi.

• credințele magice, superstițiile

Studiile realizate au arătat că durerea fiziologică, conștientă și mecanismele motorii sunt în cea mai mare proporție afectate de așteptările conștiente, în timp ce procesele fiziologice inconștiente, așa cum sunt secrețiile hormonale ori funcționarea sistemului imun par să fie mediate de un reflex condiționat. (Enck et al, 2008)

Fenomenul nocebo poate determina efecte diverse, precum: creșteri ale tensiunii la subiecții care au primit nocebo (o substanță inertă farmacologic) și chiar relaxare musculară dacă pacienții știau că primesc stimulanți ai contracției musculare, fenomene paradoxale la administrarea de bronhodilatatoare și bronhocostrictoare pentru pacienții astmatici care credeau că primesc medicația opusă, răspunsuri alergice sau scăderea răspunsului alergic la pacienții care primeau injectabil ser fiziologic, reacție aparent legată de credințele pacienților cu privire la natura soluției administrate.

Efectele nocebo pot fi moderate sau accentuate, tranzitorii sau cronice. Ipoteza pentru moartea voodoo a fost considerată a fi forma extremă a fenomenului nocebo .

Pacienții care se așteaptă ca tratamentul pe care îl urmează să genereze efecte adverse sunt mult mai probabil să atribuie noile senzații medicației pe care o iau. Dacă au mai experimentat aceste simptome în trecut pacienții pot să manifeste reacțiile adverse mai târziu ca un răspuns al unui condiționări clasice. Anxietatea, depresia și somatizarea au fost asociate cu simptomele nocebo. Efectele nocebo pot fi de asemeni influențate de percepția pacienților privind contextul în care primesc o anumită medicație.

Cum acționează? – mecanismele prin care se produc efectele nocebo/placebo

Dintre posibile mecanisme de producere a celor două fenomene, trei dintre ele sunt cele mai cunoscute : modelul expectanței, modelul reflexului condiționat și modelul opioid. Iar din grupul explicațiilor psihologice se pot menționa: gândirea pozitivă sau negativă, autosugestia, profeții negative sau pozitive care se auto-împlinesc, prezența trăsăturilor de personalitate optimiste sau pesimiste, efectele așteptărilor interacțiunilor interpersonale (referire la relația medic – pacient), activarea sistemului de recompensă și pedeapsă, activarea încrederii sau a neîncrederii, auto-reglarea și auto-stabilizarea versus gânduri și mecanisme auto-distructive, neputința și disperarea învățate, procesul de auto-vindecare, predispoziția genetică pentru un răspuns placebo sau nocebo.

Mecanismul neurobiologic de apariție al efectului nocebo în cazul durerii a fost clarificat prin studii experimentale desfășurate în condiții strict controlate. Studiile au arătat că sugestiile negative induc anxietate anticipativă privind iminenta creștere a durerii iar această activare verbală a anxietății activează secreția de colecistokinină care are rolul de a facilita transmisia durerii. Antagoniștii acestui transmițător au fost demonstrați a fi capabili să blocheze această durere provocată de anxietatea indusă, iar acest lucru deschide o noua oportunitate de abordare a durerii atunci când aceasta are o componentă anxioasa importantă.(Benedetti, F.et al, 2007).

Există dovezi care arată că boli precum boala Parkinson pot fi afectate de sugestiile nocebo. Aceste descoperiri subliniază rolul cognițiilor în rezultatul actului terapeutic și sugerează că efectul nocebo și reacțiile de tip nocebo pot reprezenta un punct de vulnerabilitate atât în ceea ce privește evoluția bolii cât și asupra rezultatelor tratamentului instituit.( Benedetti, F.et al, 2007) S-a descoperit faptul ca sugestiile verbale pot schimba direcția de acțiune ale oxidului nitric de la efectul analgezic la cel de hiperalgezie.(Dworkin et al., 1998, apud Benedetii , 2007).

Sugestiile nocebo determină apariția anxietății anticipatori care generează hiperalgezie (creșterea senzației dureroase) pe două căi: stimularea hipotalamusului, care va stimula glanda pituitară și în final hipersecreție de ACTH care va determina activarea glandelor adrenale și secreția de cortizon. Această cale este blocată de benzodiazepine. Cea de a doua cale este cea de stimulare a colecistokininei – care facilitează apariția durerii. Tocmai de aceea medicamentele anxiolitice precum diazepamul vor preveni atât hiperalgezia cât și hiperactivitatea sistemului controlat de hipotalamus iar antagoniștii colecistokininei, proglumida, vor inhiba doar cale calea mediată de aceasta, ceea ce va reduce hiperalgezia dar nu va acționa asupra sistemului controlat de hipotalamus.

Astăzi în mod general se consideră că analgezia placebo este mediată de către receptori opioizi endogeni, în mod specific de receptorii μ(mu). (Zubieta et al., 2005) Astfel sugestiile verbale pozitive care indică așteptarea unor rezultate pozitive (scăderea durerii) activează neurotransmisia prin intermediul receptorilor opioizi-μ și se produce astfel secreția de endorfine endogene, analgezicele naturale, în timp ce sugestii privind așteptarea unor rezultate negative (creșterea durerii) produc anxietate care pot facilita apariția durerii prin cele două mecanisme descrise mai sus.

Efectul nocebo este asociat cu scăderea activității dopaminei și opioizilor endogeni la nivelul zonei numită nucleus accumbers (regiune a crierului asociată cu recompensa, bucuria dar și cu dependența) lucru important pentru modularea efectului nocebo.(Scott et al 2008) Interacțiunea complexă între diferiți neurotransmițători, precum colecistokinina, dopamina și opioizi endogeni, poate fi observată atât în cazul efectului nocebo cât și a efectului placebo. (Enck et al, 2008)

Studii care evidențiază prezența acestor fenomene

Efectul nocebo a fost cercetat prin studii controlate, randomizate în câteva afecțiuni neurologice precum: scleroza multiplă, migrena, durerile neuropate, fibromilagia, neuropatia diabetică periferică, parkinson și depresie. In aceste studii renunțările la tratament din cauza efectelor adverse datorate administrării de placebo au variat între 2% în cazul sclerozei multiple și 10% în boala Parkinson și fibromialgie. ( Zis, P., Mitsikostas, D., 2015).

Studiile privind efectul nocebo sunt limitate datorită implicațiilor etice, având în vedere că efectul este prin el însuși stresant și antioxigen. Studiile au constat în sugestii verbale privind posibile rezultate negative astfel încât bolnavii să se aștepte la înrăutățirea clinică a situației lor. Însă așa cum am precizat deja, există cazuri în care acest lucru nu poate fi controlat, situații în care efectele nocebo apar în mod natural, de exemplu impactul negativ al aflării unui diagnostic, care se va face simțit atât în privința stării pacientului cât și a nivelului de încredere pe care acesta îl are în terapie. (Benedetti et al, 2007)

De ce este important să studiem aceste efecte

Nocebo se referă la efectele adverse relaționate cu așteptările negative conform cărora un anumit tratament medicamentos va fi dăunător în loc să fie tămăduitor. Nocebo este asociat cu o aderență scăzută la tratament, nivele crescute ale renunțării la tratament și de asemeni cu dificultatea de a evalua eficacitatea și profilul de siguranță al unui medicament aflat în studii clinice. Există dovezi care susțin că efectul nocebo este legat de sugestii negative care apar înainte de intrarea subiectului în studiu dar și de experiențe negative ulterioare din timpul tratamentului, precum și de câțiva factori de ordin psihologic precum stresul și anxietatea.

Aceste constatări ne pot indica care este severitatea efectului nocebo. Studiile realizate pentru a urmări efectul nocebo în boala Alzheimer au concluzionat că medicii ar trebui să acorde o mai mare atenție cauzei intoleranței și ineficacității unui medicament care pot fi determinate nu de medicamentul în sine ci de efectele nocebo, așteptările negative ale pacientului privind tratamentul și evoluția bolii sale.( Zis, P., Mitsikostas, D., 2015).

Studiul realizat de Goebel et al., 2002 a arătat ca imunosupresia poate fi indusă prin răspuns reflex condiționat clasic. Astfel după asocierea dintre cyclosporina și o băutură test, ulterior doar administrarea băuturii test a provocat același efect imunosupresiv. Într-un alt studiu realizat de Goebel et al., 2008, acesta a demonstrat faptul că efectul anti-histaminic al desloratadinei poate fi condiționat clasic. Astfel pacienților cu rinită alergică li s-au administrat timp de 5 zile, o dată pe zi desloratadina împreună cu o nouă băutură de testat. După nouă zile o parte dintre pacienți au primit doar băutura test și un comprimat placebo, un alt grup a primit apă și placebo iar alții au primi apă și desloratadină. Efectul antihistaminic a fost similar în primul și ultimul grup, în timp ce grupul care a primit apă și placebo a avut un efect mai slab.

O mai buna înțelegere a proceselor nocebo și placebo din punct de vedere neurobiologic poate ajuta la alcătuirea unor protocoale care pot fi de folos în terapiile suportive care însoțesc terapia farmacologică, scopul fiind de maximizare a efectului terapeutic pentru beneficiul pacientului.

Aceste aspecte sunt foarte importante pentru studiile clinice pentru că o parte din efectele secundare ale substanței active pot fi datorate efectului nocebo/placebo. Astfel aproximativ unul din patru pacienți care iau placebo raportează efecte secundare.

O analiză realizată pe 19.636 de subiecți care au participat la un studiu pentru un antidepresiv a arătat că reducerea simptomatologiei a apărut la 40,7% dintre pacienții care au primit medicamentul investigat, 41,7% dintre pacienții care au primit un antidepresiv cu care s-a comparat substanța activă testată și la 30, 9% dintre cei care au primit placebo. (Khaan et al, 2000, apud Reeves 2007). Se consideră că diferența mică privind efectele terapeutice obținute nu se datorează ineficacității medicației antidepresive ci gradului semnificativ de manifestare a răspunsului placebo.

Chiar dacă efectele nocebo sunt destul de bine teoretizate ele sunt ignorate în practica clinică. Aceste efecte sunt stresante și costisitoare pentru pacient și poate că cercetări viitoare vor căuta să identifice caracteristici personale și situaționale care pot influența, favoriza și predispune la apariția acestor fenomene precum și dezvoltarea unor strategii care să le amelioreze.(Barskiy et al.,2002 apud Reeves 2007)

Conștientizarea prezenței unui astfel de fenomen ne ajută să înțelegem cât de influente sunt gândurile noastre negative, cât de mult rău ne putem face singuri sabotându-ne șansele de a avea rezultate pozitive.. Tendința noastră de a vedea în primul rând partea goală a paharului ne poate conduce pe un drum care să devină o obișnuită de a ne comporta, situație în care predăm fricii controlul asupra vieții noastre. Dacă am învățat să producem reacții nocebo acesta este un semn că putem să inversam cei doi poli și să convingem mintea noastră să producă reacții de tip placebo.



Bibliografie

Benedetii, F., Lanotte, M., Lopiano, L., Colloca, L, ”When words are painful: Unraveling the mechanism of the nocebo efect”, Neuroscience 147 (2007) 260-271.

Enck, P, Benedetii, F., Schedlowschi, M., New insights into de placebo and nocebo responeses, Neuron 59, July 31, 2008

Goebel, M., et al (2008).,” Behavioral conditioning of antihistamine effects in patients with allergic rhinitis”, Psychotherapy and Psychosomatics,77(4), 227-34.

Goebel, M., et al (2002)., ”Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans”, The FASEB Journal, 16, 1869-1873.

Požgain, I., Požgain, Z., Degmečić, D., ”Placebo and Nocebo effect: A Mini – Review”, Psychiatria Danubina, 2014; Vol. 26, No. 2, pp 100–107

Reeves, R.R., Ladner, M.E., Hart, R.H., Burke, R. S., ”Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos ”, General Hospital Psychiatry 29 (2007) 275-277.

Zis, P., Mitsikostas, D.D, ”Nocebo in Alzheimer´s disease; meta-analysis of placebo-controlled clinical trials ”, Journal of the Neurological Sciences, (2015)

Zubieta, J.K., Bueller, J. A., Jackson, l. R., Scott, D. J., Xu, Y., Koeppe, R. A., Nichols, T. E., Stohler, C. S., ”Placebo Effects Mediated by Endogenous Opioid Activity on μ – Opioid Receptors”, The Journal of Neuroscience, 24 August 2005, 25(34): 7754-7762;





IBD-PROSPECT
FIZIO-KINETO-TERAPIE
Card IBD-PROSPECT
IBD-PROSPECT